Uterus myomatosus - Myómy maternice

Výskyt - u žien do 30 r.ž. je 20-30% a u žien > 30 r.ž. je to až 50%. Na výskyt myómov má významný vplyv aj dedičná predispozícia ( výskyt myómov u rodinných príslušníkov - sestra, mamka, babka...). Zvýšené riziko vzniku je u pacientok s obezitou, hypertenziou, nízkou paritou, vyšším vekom, skorým nástupom menzes, neskorým nástupom menopauzy. Naopak nižšie riziko je u pacientiek s vyššou paritou, vyšším vekom posledného ukončeného tehotenstva a u fajčiarok (znížením koncentrácie estrogénov).

Výskyt

U žien do 30 r.ž. je 20-30% a u žien > 30 r.ž. je to až 50%. Na výskyt myómov má významný  vplyv aj dedičná predispozícia (výskyt myómov u rodinných príslušníkov - sestra, mamka, babka...). Zvýšené riziko vzniku  je u pacientok s obezitou, hypertenziou, nízkou paritou, vyšším vekom, skorým nástupom menzes, neskorým nástupom menopauzy . Naopak nižšie riziko je u pacientiek s vyššou paritou, vyšším vekom posledného ukončeného tehotenstva a u fajčiarok (znížením koncentrácie estrogénov).

Hormonálna závislosť

Myómy sú hormonálne závislé – bola v nich dokázaná prítomnosť tak estrogénových ako aj progesterónových receptorov. Dôkazom toho je aj fakt, že niektoré rastú rýchlejšie v priebehu tehotenstva (najrýchlejšie v I. trimestri, potom už progresia rastu nebýva taká výrazná), ale po pôrode ako aj v menopauze dochádza k ich regresii.  Dynamika rastu je veľmi individuálna a záleží na viacerých faktoroch (vek, hormonálne pozadie, prebehnuté  gravidity a ich odstup, cievne zásobenie  myómu, histologický typ). Väčšina  myómov  rastie pomaly, obvykle nie viac než 1-2 cm za rok.  Ide teda o chronické ochorenie. Ich ďalšou charakteristikou je že v období menopauzy dochádza k ich regresii v dôsledku ich zníženého hormonálneho ako aj krvného zásobenia.

Malígny potenciál

Doposiaľ nie je jasné či zhubné nádory myometria (Leyomyosarkómy) vznikajú práve malígnou transformáciou z leyomyómov alebo vznikajú de novo. Väčšina hypotéz ale od ich malígnej transformácie upúšťa. Výskyt Leyomyosarkómov je 0.5 % u pacientok s preukázanými myómami uteru.

Degenerácia myómov

V priebehu ich rastu môže dôjsť k zmenám v štruktúre myómov

• hyalinizácia myómu – ukladanie mukopolysacharidových depozitov
• kalcifikácia myómu – ukladanie depozitov vápnika  - hlavne po menopauze
• infarzácia – tvorba nekrózy vo vnútri myómu – často už suspektný znak malignizácie myómu na Leyomyosarkóm
• torzia až infarkt s infekciou – hlavne u stopkatých myómov
• tukové ukladanie depozitov

Delenie

Dľa anatomického umiestnenia ich delíme na:

• submukózne – uložené tesne nad sliznicou (endometriom) maternice v hlbších vrstvách steny maternice (myometria) – častokrát aj komprimujúce sliznicu a vyvolávajúce tak nepravidelné a silné menštruácie. Môžu vyrastať aj vo forme stopky a klenujúc  sa do dutiny uteru (tzv. intrakavitálne myomy) .
• intramurálne – uložené hlboko v stene maternice (myometriu).
• subserózne – uložené v povrchových častiach steny maternice (myometria)- častokrát vykleňujúce sa povrchovo vo forme stopkatého myómu (tzv. pedunkulujúci myom)
• iné lokalizácie – v oblasti istmu maternice, v oblasti hrdla maternice alebo parauterinne intraligamentózne v oblasti Plica Lata (menej časté lokalizácie) .

Klinické príznaky

Klinické príznaky u pacientky závisia hlavne od ich lokalizácie v myometriu (stena maternice)

• a) poruchy menštruačného cyklu v zmysle nepravidelného intermenštruačného krvácania ako aj  nadmerného krvácania – tzv. Hypermenorey – najčastejšie pri submukóznej lokalizácii –   spôsobujúc závažnú  Anémiu (Chudokrnosť)  a chronické straty krvi
• b) útlak okolitých orgánov
  • útlak Močového mechúra – prejavujúc sa častým močením a močovými urgenciami alebo naopak v dôsledku útlaku až retenciou moča
  • útlak vývodných ciest z obličky do Moč. mechúra – tzv. Ureterov – spôsobujúc tak Hydronefrózu
  • útlak na rektum – spôsobujúc tak tenezmy a obstipácie
• c) Bolesť – najčastejšie spôsobenou  torziou stopkatých subseróznych myómov. Bolestivá býva aj menštruácia  alebo pri pohlavný styk
• d) Infertilita – lokalizáciou myómov v oblasti odstupu Vajíčkovodov – kde môžu tak komprimovať a znepriechodniť  samotné vajíčkovody
  • submukóznou lokalizáciou spôsobujúce poruchy menštruačného cyklu a komprimujúcim účinkom ovplyvňujúce kvalitu a vlastnosti endometria a negatatívne tak ovplyvňujú  impantáciu
• e) Iné – vzhľadom na lokalizáciou môžu byť aj pôrodnou prekážkou a tak indikáciou na ukončenie tehotenstva cisárskym rezom
  • svojou veľkosťou hlavne v III. trimestri môžu byť príčinou hlavne porúch postavenia a polohy plodu
  • môžu spôsobovať poruchy kontrakčnej pôrodnej činnosti
  • v dôsledku nedostatočnej popôrodnej retrakcie maternice môžu spôsobovať závažné postpartálne (popôrodné) krvácanie

Diagnostika

Palpačné vyšetrenie – pri vaginálnom vyšetrení hmatáme tuhé dobre ohraničné tumorózne masy

USG – vaginálny ultrazvuk je metódou prvej voľby kde zisťujeme ich lokalizáciu, ostrosť ohraničenia od okolitých štruktúr, prekrvenie a prítomnosť iných intramyomových zložiek – napr. kalcifikátov. 

Typické sú u nich znaky nezhubnosti :  dobre a pravidelne ohraničné od okolia; bez patologickej cievnej kresby – zobrazuje sa nám len prívodná cieva s pravidelným vetvením zásobujúca myóm;  väčšinou bez nepravidelností intramurálnej výplne (napr. spontánna – nie pozákroková -  nekróza myomu je už známkou suspekcie na leyomyosarkóm).

CT, MRI – doplňujúce metódy –hlavne na doplnenie zobrazenia retroperitoneálneho priestoru a odhadu postihnutia retroperitoneálne uložených Lymfatických uzlín . 

Laparoskopia a Hysteroskopia – ide skôr už o operačné riešenia myómov maternice.

Terapia

Súčasné odporúčanie je bezpríznakové a nerastúce myómy len naďalej ultrazvukovo sledovať aspoň raz za 1 roka až 1x ročne.  Liečiť v prípade progresie rastu alebo zhoršenia klinických príznakov.

Medikamentózna

I) Analógy Gonadoliberínov – uživali sa väčšinou predoperačne  na redukciu veľkosti – hneď po vysadení ale dochádzalo k ich opätovnému nárastu. Cenovo veľmi drahá terapia s krátkym trvaním účinku.

II ) Antiprogesterony – v dôsledku vyvolávajúcej hypeplázie endometria sa neužívajú.

III ) Esmya - obsahuje liečivo ulipristal acetát. Používa sa na liečbu stredne závažných alebo závažných symptómov myómov, ktoré sú nerakovinovými nádormi maternice.  Využíva sa aj na redukciu veľkosti myómov pred plánovaným operačným zákrokom. Nutný pravidelný monitoring Hepatálnych testov.

IV) IUD – hormonálne intrauterinné teliesko – môže zredukovať intenzitu krvácania u menších myómov ale nemá vplyv na obmedzenie rastu myómov

V) HAK – hormonálna antikoncepcia – nemá vplyv ani na vznik ani na rast myómu.

VI) Gestagénna terapia – zredukuje len intenzitu krvácania, bez vplyvu na vznik a rast myómov.

Operačná

Laparoskopická Enukleácia myómov -   najefektívnejšia operačná miniinvazívna terapia kde dochádza k úplnemému odstráneniu myómov pomocou techniky extrakcie myómu formou morcelácie v endobagu s následnou sutúrou lôžka. Odporúčaná u intramurálne a subserózne lokalizovaných myómov. Viď video vykonanej myomektomie na našom pracovisku GPO PP :

Hysterokopická resektoskopia – operačné riešenie submukózne alebo čiastočne intramurálne lokalizovaných myómov . Odporúčaná je u myómov kde aspoň polovica z ich objemu vyklenuje do dutiny uteru.

Hysterektomia  s/ alebo bez Adnexectomie/Salpingketomie -  vykonaná Laparotomickým/alebo Laparoskopickým/ alebo vaginálnym prístupom – definitívne riešenie u pacientiek neplánujúcich ďalšie tehotenstvo.

Supravaginálna amputácia uteru s/ alebo bez Adnexectomie/Salpingektomie  - vykonaná Laparotomickým/alebo Laparoskopickým prístupom (ponechávame krček maternice) – definitívne riešenie u pacientiek neplánujúcich ďalšie tehotenstvo s .

Embolizácia prívodných ciev myómov –   selektívna katetrizácia uterinných ciev retrográdnou cestou z femorálneho prístupu. Cieľom je obmedziť krvné zásobenie myómu, zastaviť tak jeho rast a vyvolať jeho zmenšenie až vymiznutie.  Neodporúča sa u pacientiek s prianím tehotenstva.  Nežiadúcim  účinkom sú silné bolesti bolesti brucha , možnosť až nekrózy myómu a jeho zápalovej infiltrácie.

Myolýza –  laparoskopická forma operačnej terapie kde pomocou monopolárnej ihly zavedenej do blízkosti ciev zásobujúcich myóm dochádza k nasledujúcej koagulácii týchto ciev a tak ku zastaveniu krvného zásobenia myómu.  V súčasnosti veľmi málo využívaná metóda.

Fokusovaný Ultrazvuk  - kombinácia - magnetickej rezonancie a ultrazvuku, ktorý je umiestnený v stole magnetickej rezonancie. Ultrazvuk nie je diagnostickou metódou ale je určený pre samotný terapeutický zákrok. Pri  fokusácii ultrazvukového vlnenia do jedného bodu dôjde v tomto bode k zvýšeniu teploty nad 570 ° C - ultrazvukové vlnenie je tak  v tkanive premenené na tepelnú energiu -  ktoré má na myóm rozkladajúci účinok - pri ktorej dochádza k denaturácii tkaniva. Pacientka je počas celej doby výkonu zákroku pri vedomí, len v miernej analgosedácii. Má minimum nežiadúcich  účinkov.  Možný len na niektorých pracoviskách v EU,  v SR nie.