Pôrodná epidurálna analgézia (PEDA) alebo „epidurálka“

Milá budúca mamička,

Pôrod je výrazne emocionálny zážitok, ale 95 % žien má pôrod spojený s nepríjemným pocitom, vyúsťujúcim až v nekontrolovateľnú bolesť. Intenzívne prežívanie bolesti môže spôsobiť u rodičky nadmernú psychickú a fyzickú záťaž, rodička prestane spolupracovať, nesprávne dýcha a tak hrozí vyčerpanie energetických zásob a kyslíka potrebných pre plod v tomto období.

Pôrodná epidurálna analgézia (PEDA) alebo „epidurálka“ je zlatým štandardom tlmenia pôrodných bolestí. Pôsobí len miestne na prenos bolestivých podnetov a pri dodržaní podmienok je spoľahlivou a vysoko bezpečnou ako pre matku, tak aj pre dieťa. Z pohľadu tíšenia bolesti patrí k najefektívnejším a najúčinnejším, preto sa hovorí aj o „bezbolestnom pôrode“, hoci ide skôr o stlmenie ako odstránenie bolesti. Epidurálna analgézia zníži, alebo skôr odstráni reakciu tela na bolesť, preto sa neobjavujú také účinky ako rýchle dýchanie, tŕpnutie prstov, mdloby, rodička je schopná uvoľniť ľahšie svalstvo, nedochádza k vzostupu krvného tlaku, je znížená záťaž srdca, ako aj požiadavky tela na kyslík. Najpozitívnejším účinkom je, že ženy sa okrem utíšenia pôrodnej bolesti po zavedení epidurálky cítia lepšie, čo popisujú ako pocit uvoľnenia a relaxácie, spojený so schopnosťou tešiť sa z pôrodu.

Predtým než sa pre túto metódu rozhodnete, prečítajte si pozorne túto informáciu, ktorá Vás oboznámi so spôsobom aplikácie PEDA, výhodách, nevýhodách, možných nežiaducich účinkoch a komplikáciách spojených s PEDA. Spolu s ňou vyplňte prosím aj informovaný súhlas s touto technikou analgézie a ev. aj anestézie.

Komu sa PEDA môže podať?

Predtým než sa pre túto metódu rozhodnete, prečítajte si pozorne túto informáciu, ktorá Vás oboznámi so spôsobom aplikácie PEDA, výhodách, nevýhodách, možných nežiaducich účinkoch a komplikáciách spojených s PEDA. PEDA priaznivo ovplyvňuje aj priebeh rizikových pôrodov (predčasný pôrod, pôrod koncom panvovým, pôrody u matiek s diabetom a matiek s vysokým krvným tlakom), tu je však už indikácia PEDA pôrodníkom a ide teda o liečebný výkon.

Treba však zdôrazniť, že sú aj prípady, kedy túto metódu neodporúčame. Napr. pri alergii na lokálne anestetiká, ťažkých infekčných ochoreniach, poruchách krvnej zrážanlivosti, nadmernej hmotnosti alebo pri nespolupráci rodičky. Preto vhodnosť bude individuálne posúdená anestéziológom a pôrodníkom.

Spôsob podávania PEDA

Vlastný výkon spočíva v zavedení tenučkej cievky – katétra k nervom zodpovedajúcim za prenos bolestivých vnemov (nie do miechy) v bedrovej oblasti do chrbta. Cez túto cievku sa potom do okolia nervu podávajú buď anestetiká (znecitlivujúce látky) samotné, alebo v kombinácii s opioidmi (látky tíšiace bolesť). Anestetikum zabraňuje dočasne prenosu bolestivých podnetov a vzniku bolestivých pocitov. V intervale do 20 minút od podania sa bolesti strácajú a Vy pocítite úľavu. Činnosť maternice však nie je anestetikom ovplyvnená. Kontrakcie prebiehajú ďalej , len pre Vás už nie sú bolestivé. Podávaná koncentrácia anestetika je veľmi nízka, len aby ovplyvnila vnímanie bolesti, nie však schopnosť pohybu a aktívnej spolupráce pri vlastnom pôrode. Ten sa prihlási nutkavým tlakovým pocitom na konečník.

V prípade , ak už je zavedená epidurálna cievka a v priebehu pôrodu bude akútne nutné vykonanie cisárskeho rezu alebo inštrumentálneho pôrodu (vákuum extraktor, pôrodnícke kliešte) je možné cez epidurálnu cievku podať lieky vo vyššej (anestetickej) koncentrácii do epidurálnej cievky, ako alternatívu oproti celkovej anestézii, ktorá má tiež svoje riziká. Taktiež epidurálna analgézia sa môže použiť na pooperačné tlmenie bolesti po cisárskom reze aj niekoľko desiatok hodín.

Epidurálna cievka môže byť zavedená v ktorejkoľvek fáze pôrodu, ale podanie samotného anestetika má svoje klinické optimum. Ak sa však pôrod uskutoční do ½ hodiny od podania, ťažko nájsť rozumný dôvod na jej zavedenie. Musíme si tiež uvedomiť, že zaviesť epidurálnu cievku môžeme iba v kľude, avšak s dávkou anestetika môžeme počkať na optimálny čas.

Aké sú vedľajšie účinky pri epidurálnej analgézii?

Výskyt a závažnosť vedľajších účinkov závisí najmä od veľkosti dávky použitého anestetika. Ako väčšina iných vedľajších účinkov sú predpovedateľné a odznejú po určitom čase. Sú zväčša viac nepríjemné ako v skutočnosti škodlivé.

Strata citlivosti - pri vyšších dávkach anestetika môže rodička pociťovať oslabenie dolných končatín, nemusí cítiť kontrakcie, necíti plný močový mechúr. Nepociťovanie kontrakcií môže byť nepríjemné, najmä v prípade, ak Vás okolie povzbudzuje, aby ste tlačili, ale Vy pritom nepociťujete žiadne nutkanie. Navyše táto dávka môže zvýšiť riziko nutnosti zavedenia cievky do močového mechúra a inštrumentálneho pôrodu. Rozhodnutie o nutnosti inštrumentálneho pôrodu (vákuum extraktor, pôrodnícke kliešte) je v rukách gynekológa/pôrodníka.

Svalová slabosť - vyššie koncentrácie spôsobujú svalovú slabosť v dolných končatinách, takže je ťažké nimi pohybovať. Hoci sa nedefinuje ako komplikácia, mnoho žien ju pociťuje nepríjemne, najmä ak svalová slabosť pretrváva niekoľko hodín po pôrode. Oslabenie sa môže týkať aj svalstva panvového dna, ktoré spoluúčinkuje pri otáčaní hlavičky dieťaťa pôrodných cestách, takže je nutné umelo dopomôcť otočeniu. Predísť uvedenej komplikácii je možné použitím slabších dávok. Pri použití týchto dávok je rodička väčšinou schopná chôdze onedlho po podaní. Použitím nízkej koncentrácie klesá aj nutnosť inštrumentálneho (kliešťového) pôrodu.

Pokles tlaku krvi - rozoznávame 2 príčiny poklesu tlaku. Prvá, fyziologická (normálna) príčina, je pokles tlaku pri odstránení bolesti. Ide o normalizáciu zvýšeného tlaku pri bolesti. Druhou príčinou je povolenie svalstva aj v cievach zasiahnutej oblasti, a tak dochádza k poklesu tlaku, pretože krv prúdi cez otvorenejšie riečisko. Tieto zmeny nebývajú výrazné, ak neležíte na chrbte. Prvým príznakom úspešnosti PEDA je pocit tepla a sucha v nohách, čo je dôsledkom rozšírenia ciev. Ak nedôjde k úprave tlaku pri zmene polohy tela, môžeme upraviť tlak liekmi ktoré sú bezpečné pre Vás a Vaše dieťa. Opäť platí, že k výraznejšiemu poklesu tlaku dochádza pri použití vyšších dávok.

Triaška - podávaním anestetických látok do epidurálneho katétra môže dôjsť ktriaške. Pravdepodobne je výskyt opäť spojený s podaním vyšších dávok a podanie pomocnej látky (opiátu) vedie k poklesu výskytu triašky.

Aké sú možné komplikácie pri PEDA?

Tak ako akýkoľvek medicínsky zákrok aj PEDA môže byť spojená s komplikáciami. Väčšina z nich je prechodná a nezávažná. Život ohrozujúce komplikácie sú veľmi zriedkavé. Väčšina život ohrozujúcich komplikácii dobre odpovedá na liečbu a je im možné predísť.

Náhodná punkcia (prepichnutie) tvrdej pleny - v tomto prípade sa ihla dostane hlbšie akoby mala a prepichne tvrdú plenu (obal v chrbticovom kanáli). Závisí to od skúseností lekára, ako aj anatomických pomerov rodičky. Vo veľkých centrách sa náhodné prepichnutie tvrdej pleny vyskytuje približne u 1:300 rodičiek. Samotné prepichnutie nie je závažnou komplikáciou a bežne sa vykonáva pri iných operáciách alebo vyšetreniach. Prepichnutie však môže spôsobiť silné bolesti hlavy. Pre túto bolesť je typické, že vzniká na druhý deň, zhoršuje sa pri vzpriamení a je nepodobná bolestiam hlavy pociťovanými v minulosti. Takáto bolesť je liečiteľná, a to liekmi alebo v prípade neúspechu, podaním krvi do epidurálneho priestoru, čo znamená vlastne zopakovanie postupu pichania do chrbta s podaním vlastnej krvi do tohto priestoru. K úľave dochádza v priebehu niekoľkých hodín po zákroku a úspešnosť sa popisuje na 85-90%. Pred samotným vykonaním tejto tzv. "krvnej zátky" je možné vykonať aj iné liečebné opatrenia.

Náhodný vysoký spinálny blok - k tejto komplikácií môže dôjsť ak sa podajú anestetické látky pri nerozpoznanej punkcii tvrdej pleny (viď. vyššie). V tomto prípade ide o závažnú komplikáciu, ktorá je však pri správnom postupe veľmi nepravdepodobná. Takýto prípad sa zatiaľ pri pôrode na Slovensku nepopísal. I v prípade, že by táto komplikácia nastala, pri nízkych koncentráciách väčšinou nezapríčiňuje vážnejšie ohrozenie.

Komplikácie vyplývajúce z nežiaducich účinkov lokálnych anestetík - lokálne anestetiká môžu byť vstrebané do krvného obehu. V tomto prípade sú koncentrácie týchto látok veľmi nízke, aby spôsobili komplikácie. V prípade, že sa anestetikum náhodne podá priamo do cievneho riečiska, môže prechodne zvýšená koncentrácia spôsobiť kŕče a stratu vedomia. Tento účinok je väčšinou prechodný a nezanechá vážnejšie následky. Opäť ide o veľmi zriedkavú komplikáciu.

Infekcia - po PEDA je extrémne zriedkavá. Incidencia sa pohybuje približne 1:10000. Pri správnej liečbe väčšinou nezanechá žiadne následky. Ak sa však nerozpozná včas, mohla by viesť k závažným komplikáciám.

Bolesti chrbta - niekoľko dní môže žena pociťovať bolesti v mieste vpichu. Tieto bolesti odznejú väčšinou spontánne. Mnohokrát sa epidurálne katétre obviňujú zo všetkých bolestí chrbta po pôrode. Je to veľmi nespravodlivé. Musíme si uvedomiť, že bolesti chrbta sú bežné po normálnom pôrode, a samozrejme, že ak ste mali zavedenú cievku do chrbta, budete automaticky tieto bolesti spájať s PEDA. Pri pôrode dochádza k uvoľneniu panvových kĺbov, počas posledného trimestra gravidity dochádza k zvýšenej záťaži bedrovej chrbtice, čo všetko môže viesť k bolestiam chrbta. Obviňovať PEDA je preto nespravodlivé. Väčšina štúdii dospela k záveru, že PEDA nespôsobuje zvýšený výskyt bolestí chrbta po pôrode.

Poškodenie nervov - mnoho rodičiek sa obáva, že epidurál môže poškodiť nervy. Neurologické komplikácie sú však extrémne zriedkavé. Ihla pri epidurále je umiestnená pod zakončením miechy, takže aj keby došlo k prepichnutiu tvrdej pleny, pod ktorou sa miecha nachádza, v týchto miestach sú len nervové korene, ktoré ihla ľahko odtlačí. Príčinou nervového poškodenia môže byť aj samotný pôrod. Vo svete sa odhaduje výskyt poškodenia na 1:20000. Pochopiteľne by sa v uvedenom prípade musel pôrod ukončiť cisárskym rezom.

Najťažšia forma komplikácie pôrodnej epidurálnej analgézie je priečna lézia – prerušenie miechy trvalým ochrnutím hlavne dolných končatín. Je extrémne zriedkavá a v stredoeurópskom priestore v histórii tejto metódy nebola v literatúre nikdy spomenutá. Okrem toho, tak ako sme spomenuli vyššie, PEDA sa zavádza pod úrovňou miechy, ktorá u 80% populácie končí na úrovni druhého berového stavca, z čoho logicky vyplýva, že takéto poškodenie pri korektnom vykonaní PEDA ani nie je možné.

Aký je účinok na dieťa?

Množstvo látky, ktoré prejde cez placentu je minimálne. Nezistil sa žiadny negatívny účinok na dieťa a skôr sa predpokladá, že epidurálna analgézia u rodičky má pozitívny vplyv na dieťa. Dôkazom toho je i to, že niekoľkokrát vyššie dávky potrebné pri cisárskom reze nevyvolajú u dieťaťa žiadne negatívne účinky. Dokonca sa popisuje, že deti po PEDA boli „živšie“ oproti deťom bez akejkoľvek analgézie.

Slová na záver

Pôrodná epidurálna analgézia je najefektívnejšou metódou pôrodnej analgézie. K odstráneniu bolestivého vnímania dochádza cca po 15 minútach. Väčšina nežiaducich účinkov je bezvýznamná a neprítomná pri použití adekvátnych dávok a správnom prevedení PEDA. Závažné komplikácie sú extrémne zriedkavé. Bolesti hlavy, ktoré sú najčastejšou komplikáciou sú odstrániteľné. Nezistil sa nepriaznivý vplyv na plod, skôr naopak.

Ak ste sa už rozhodli a máte záujem o PEDA pri Vašom pôrode, vyplňte prosím nasledujúci formulár a prineste ho so sebou k pôrodu.