Cystické ochorenia ovária (Cysta vaječníka)

Samozrejme ako iné nádorové postihnutia iných orgánov tak aj cystické zmeny vaječníkov delíme na:

• benígne (nezhubné) tumory - kde radíme aj mimomaternicovú ovariálnu formu gravidity
• malígne (zhubné) tumory
• špecifickú kapitolu tvoria tzv. Borderline tumory vaječníkov – tzv. Cystadenoma ovárii
• osobitnou jednotkou je tzv. PCO Sy - tzv. Syndróm polycystických ovárií - spadajúci pod Hyperandrogénny Sydróm
• sekundárne Tumory ovária - ide o metastastázy iných malígnych ochorení alebo nález tzv. paraovariálnych cýst

V tomto článku sa chcem venovať hlavne cystám s najčastejším výskytom - Benígnym cystickým zmenám ovária (vaječníka). PCO Sy tvorí osobitnú kapitolu a je dôležitý hlavne čo sa týka klinických ťažkostí s menštruačným cyklom a ako aj poruchami plodnosti. Ostatné typy cýst ako sú malígne cystické zmeny alebo Borderline Tumory a sekundárne tomory ovárií sú zriedkavejšie.

Benígne (nezhubné) patológie vaječníkov

Základnou definícou cysty je jej veľkosť – za Cystu vaječníka sa pokladá cystický tumor ovária s veľkosťou od 3.0 cm.

Klinické prejavy (dôvod príchodu pacientky do gynekologickej ambulancie)

• často ide o asymptomatický nález v rámci pravidelnej preventívnej prehliadky
• Bolesť - príčinou bolesti sú:
  1. najčastejšia je bolesť v dôsledku ruptúry (prasknutia) cysty s uvoľnením jej obsahu cysty (folikulárnej tekutiny alebo krvi) do brušnej dutiny, kedy dôjde k dráždeniu brušnej výstelky tzv. Peritonea, čo spôsobuje pacientke bolesti v podbrušku. V polovici menštruačného cyklu ide o bolesť spôsobenú Ovuláciou kedy dochádza k ruptúre dominantného folikulu a uvoľneniu vajíčka (kedy je pacientka schopná otehotnieť), čo je spojené aj s uvoľnením tekutiny dominantného folikulu do brušnej dutiny a tým vyvolanie bolesti.
  2. tzv. Torzia vaječníka (jeho zatočenie) - stav kedy dôjde k zatočeniu vaječníka okolo svojej osi v dôsledku jeho nadmerného zväčšenia čím sa zastaví prívod krvi do vaječníka a začína sa proces ischémie (nedostatočné zásobenie krvou), čo spôsobuje intenzívnu bolesť.
  3. Útlak cysticky zmeneného vaječníka na okolité orgány spôsobujúc tak:
     • tlak na močový mechúr - spôsobuje dráždenie na močenie alebo naopak až retenciu moča v dôsledku tlaku na vývodné močové cesty (uretru).
     • tlak na konečník - spôsobujúc až obstipáciu (zápchu) alebo bolestivé vyprázdňovanie sa.
     • tlak na vývodné močové cesty - spôsobujúc tak tzv. Hydronefrózu - ide o dilatáciu vývodných močových ciest v dôsledku zablokovania odtoku moča z obličky do močového mechúra - čo spôsobuje silné kolikovité bolesti siahajúce až do driekovej oblasti a príslušného boku (miesto uloženia obličky). Ide o prípady nadrozmerných ovariálnych cýst v brušnej dutine – často u Cystadenoma ovárii.
• produkcia ovariálnych hormónov - v dôsledku nadprodukcie mužských alebo ženských ovariálnych hormónov cystou dochádza k príznakom tzv. maskulinizácie (prejavy mužských pohlavných znakov u žien) alebo feminizácie (nadmerné ženské pohlavné znaky). Ide o veľmi zriedkavý typ cýst.
• absencia menzes - opätovne v dôsledku hormonálnej produkcie cysty blokujúcej tak chod menštruačného cyklu.

Diagnostika

• základom diagnostiky nezhubných tumorov ovária je Ultrazvuková diagnostika - ultrazvukové vyšetrenie vaginálnou sondou - výdatnosť tohto vyšetrenia je porovnateľná s Magnetickou rezonanciou (MR), pričom oproti MR výhodou USG vaginálneho vyšetrenia je, že ide aj o dynamické vyšetrenie a nielen o statické snímky, čo nám umožňuje napr. určiť pohyblivosť tumoru ovária k okolitým štruktúram. Zároveň tlakom vaginálnej sondy na adnexálne krajiny zisťujeme nepriamo aj ich citlivosť.
• Laboratórne odbery tzv. onkomarkerov - CA125, HE4 a v rámci diferenciálnej diagnostiky pridaváme CA19-9 a CA15-3, CEA. Pri meškajúcej menštruácii musíme myslieť aj na odber hCG (tehotenský hormón) na definitívne vylúčenie tehotenstva (vždy musíme myslieť na možnosť mimomaternicového tehotenstva pri meškajúcej menštruácii!).
• V neposlednom rade pridávame vyšetrenie v spekulách (zrkadlách) s následným palpačným vyšetrením per vaginam na overenie citlivosti adnexálnych krajín.
• Pri suspektných nálezoch odosielame pacientku na vyšetrenie počítačovou tomografiou tzv. CT vyšetrenie alebo vyšetrenie Magnetickou rezonanciou malej panvy.

Pri Ultrazvukovej diagnostike popisujeme tzv. benígne (nesuspektné) znaky tumorov ovária:

1. Unilaterálnosť - to znamená, že patologicky postihnutá je len jedna strana - čiže len jeden vaječník (pravý alebo ľavý)
2. Anechogénny obsah - cysta vyplnená len folikulárnou tekutinou (čisto čierna výplň cysty) - laicky tzv. vodnatá cysta
3. Absencia solídnych alebo papilárnych komponentov, kalcifikátov, nekróz alebo zakrvácaní alebo iných zložiek vo vnútri cysty
4. Unilokularita - prítomnosť cysty ako len jednej lokuly - len jedného okna; absencia teda multilokularity kedy cysta obsahuje viacero lokúl (okien), ktoré sú od seba oddelené septami
5. Absencia prítomnosti tzv. septácie - cysty neobsahujú žiadne septá (v súvislosti s Unilokularitou)
6. Voľná pohyblivosť cysticky zmeneného vaječníka voči okoliu - čím môžme vylúčiť aj prítomnosť adhezívnych procesov ovária k okoliu (tzv. zrastov - často pri endometrióze)
7. Ostré a pravidelné ohraničenie voči okoliu
8. Tenkostennosť cysty - tenká hrúbka obalu cysty
9. Absencia nepravidelného a bohatého cievneho zásobenia spojená s absenciou nízkeho indexu rezistencie ciev cysty
10. Prítomnosť Akustického zosilnenia za cystou - vrhajúce tzv. akustický tieň - podobne ako pri myómoch maternice
11. Absencia okolitého výpotku okolo ovária

Delenie Benígnych Tumorov Ovárií

Na základe z akých tkanív pochádzajú ich delíme na:

• Epiteliálne (pôvod z buniek epitelu ovária) - patria sem:
  • Folikulárna - tzv. funkčná cysta - hladkostenná tenkostenná cysta obvykle veľkosťou 3-8 cm s čírym obsahom vrhajúca akustický tieň, často s asymtomatickým priebehom. Tieto cysty sa môžu vytvoriť prakticky pri ktoromkoľvek menštruačnom cykle počas roka. Ide o najčastejší typ cysty. Častokrát bývajú aj počas úvodných týždňov v tehotenstve.
  • Korpusluteinná cysta - ide prakticky o perzistenciu Corpus Luteum (Žltého telieska) - vzhľadom na hormonálnu produkciu často spôsobujú meškanie menštruácie - vzhľadovo ultrazvukovo ide o unilokulárnu anechogénnu cystu so silným púzdrom s perzistujúcim cievnym zásobením po obvode cysty.
  • Hemoragická cysta - ide prakticky o hemoragické (zakrvácané) Corpus Luteum (žlté teliesko)- ultrazvukovo obraz korpusluteinnej cysty s početnými septáciami (už obraz tvorby fibrínových sept koagulovanej krvi).
  • Endometriálna cysta - tzv. Endometriom - ide o ovariálnu formu endometriózy. Postihuje približne 12% pacientiek v redprodukčnom veku, pričom v neskoršom menopauzálnom veku postihuje len 2% pacientiek. Je typická ultrazvukovým vzhľadom tzv. mliečneho skla - homogénna hustá tekutá výplň cysty s pomerne hrubším puzdrom pravidelného tvaru a miernej hyperechogenity - akokeby obraz "sneženia" vo vnútri cysty. Bohužial kedže je hormonálne aktívna môže meniť obraz aj vzhľadom na fázu menštruačného cyklu. Preto často býva aj multilokulárna a niekedy aj anechogénna. Kedže sa jedná o zápalovú formu ochorenia je často spojená aj s prítomosťou zrastov ovária k okoliu - na ktoré poukazuje absencia tzv. Sliding fenoménu - kedy Ovárium nejaví súhyby s okolím (to znamená, že v dôsledku zápalového procesu je ovárium v zrastoch s okolím). Algická citlivosť ako pri USG tak aj pri palpačnom vyšetrení nie je výnimkou. Endometriálna cysta je jednou z častých príčin chronickej panvovej bolesti ako aj neplodnosti. Z laboratórnych odberov býva často elevovaný onkomarker Ca 125. Liečba endometriálnej cysty veľmi zle reaguje na hormonálnu terapiu. Preto pri diagnostikovaní a podozrení na endometriálnu cystu sa jednoznačne odporúča jej operačné riešenie formou Laparoskopie - tzv. Cystektomia - kompletné odstránenie celého púzdra cysty až do zdravého tkaniva s následnou pooperačnou voľbou buď hormonálnej terapie po dobu 1/2 roka alebo voľbou čo najskoršieho otehotnenia.
  • Polycystické ovária- tzv. PCO Syndrome - syndróm polycystických ovárii - často spôsobuje poruchy menštruačného cyklu, vrátane porúch plodnosti spojených s anovuláciou. Ide prakticky o výskyt početných drobných antrálnych folikulov ovária, čiže nie o výskyt viacerých cýst s rozmermi viac ako 3 cm v jednom ováriu.
    Diagnostické kritéria PCO Sy:
    • prítomnosť 12 a viac folikulov veľkosti 2-9 mm v ováriu
    • celkovo objem ovária ˃10 ml
    • stromálna hypetrofia
    • zvýšený prietok krvi v stróme ovária7
• Tumory z mäkkých tkanív ovária - sem patria najčastejšie:
  • Fibrómy - v USG obraze javia homogénny izo až hypoechogénny obsah, pravidelné okraje, väčšinou bez prietoku a vrhajúce akustické tiene
  • Hemangiómy - predstavujú dilatovanú stenu cievy vytrvárajúcu tak obraz cysty s pravidelným prietokom krvi
• Germinálne tumory (Tumory zo zárodočných buniek ovária) - tzv. Teratómy, alebo tiež nazývané Dermoidy - ide o tumory z primitívnych prvotných nediferencovaných zárodočných buniek ovária - preto v prípade tvorby cýst z týchto buniek môžu tieto cysty obsahovať akýkoľvek druh tkaniva ako napr. zuby, nechty, vlasy, tuk a podobne. Ultrazvukovo sa zobrazujú ako hladkostenné cysty obsahujúce väčšinou hyperechogénny intracystický okrúhly útvar pri jeho vnútornej stene, niekedy s obsahom hyperechogénnych prúžkov alebo hyperechogénnych vločiek. Teratómy patria so skupiny nádorov s indikáciou k chirurgickej intervencii formou Laparoskopie - Cystektomie. Sú indikáciou k chirurgickej intervencii – LSK – cystektomia.
• Gonadostromálne nádory - práve táto skupina cýst vykazuje hormonálnu aktivitu spojenú s prejavmi či androgenizácie alebo naopak virilizácie. Ich výskyt je veľmi raritný a je väčšinou spojený s tehotenstvom.

V rámci diferenciálnej diagnostiky musíme myslieť na:

• Extrauterinnú formu tehotenstva - tzv. mimomaternicové tehotesntvo - jedná sa o inzerciu oplodneného vajíčka mimo dutinu maternice a to práve na vaječníku. Pacientka prichádza s údajom pozitívneho tehotenského testu a meškajúcej menštruácie, kde ale pri ultrazvukovom vyšetrení nenachádzame gestačný vačok v dutine maternice ale práve v oblasti pravého alebo ľavého vaječníka. Následne odoberáme tehotenský hormón - tzv. hCG - kde pri hodnotách 1500-2000 IU/l a nedetekovaní gestačného vačku v dutine maternice vyslovujeme vysoké podozrenie na mimomaternicovú formu tehotenstva a odosielame pacientku na hospitalizáciu do Nemocnice, kedže sa jedná o život ohrozujúci stav. Frekvencia mimomaternicového tehotenstva je 1:5000 normálnych tehotenstiev.
• Paraovariálne cysty - často sa jedná o menšie cystické zmeny vyskytujúce sa v blízkosti ovárií nejaviace sa ultrazvukovo ako ich súčasť. Ide často o anechogénne cystické zmeny s pravidelným hladkostenným okrajom, bez ďalších suspektných znakov. Väčšinou ide o vedľajší nález bez klinickým prejavov. Odporučená terapia je formou Laparoskopie pri ich perzistencii viac ako 1/2 roka.
• Zapalové postihnutie vajíčkovodov - jedná sa buď o zápalové postihnutie vajíčkovodu tzv. Salpingitídu alebo o komplikáciu zápalu vajíčkovodu a to až tvorbu Abscesu. Pri vysokých zápalových parametroch a klinických ťažkostiach pacientky ihneď volíme operačné riešenie formou Laparoskopie - tzv. Salpingektomie (odtránenie vajíčkovodu) alebo až Adnexectomie (odstránenie Ovária a vajíčkovodu zároveň) - ak je abscesovo zápalovo postihnutý aj vaječník. Pri slabšom klinickom priebehu a nízkych zápalových laboratórnych parametroch volíme v prvom kroku antibiotické preliečenie a až v druhom kroku operatívne riešenie formou Laparoskopie.
  Akútny zápal vidíme v Ultrazvukovom obraze ako tzv. obraz Pyosalpingu (hnisavý vajíčkovod) - edematózny vajcovod so záhybmi sliznice a zahusteným obsahom vytvárajúci tak obraz akokeby ozubeného kolesa uložený medzi vaječníkom a stenou maternice. Pacientka pri vyšetrení reaguje výrazne algicky. Pri chronickom zápale vajíčkovodov vidíme už obraz tzv. Hydrosalpingu (Saktosalpingu)- edém sliznice vajíčkovodu s oploštením sliznice vytvárajúci tak obraz ruženca s anechogénnym obsahom vo vnútri. Tieto zápalové zmeny vajíčkovodov zapríčiňujú často aj ich nepriechodnosť , čo je častou príčinou neplodnosti.
• Pseudocysta - predstavuje falošný cysticky formovaný útvar ohraničený najčastejšie kľučkami čreva - ohraničený výpotok po prekonanom zápalovom procese .

Borderline tumory (cystadenomy)

Tieto nádory vaječníkov majú niektoré charakteristiky malígnych tumorov - napr. atypie jadier, abnormálna mitotickú aktivitu, atypie tvaru buniek.... ale čo je najdôležitejšie je, že nejavia známky invázie do okolia. Čiže majú tendenciu byť lokalizované len v ováriu. Ich rast je veľmi pomalý. Histologicky ich delíme na serózne a mucinózne.

Serózny cystadenoma - ultrazvukový obraz - väčšinou unilokulárne veľké tenkostenné tumory s anechogénnym obsahom veľkosťou priemerne až 9 cm.

Mucinózny cystadenoma - ultrazvukový obraz - obraz multilokulárneho tumoru s hypoechogénnym (zahusteným) obsahom často obrovských rozmerov, výnimkou nieje ani prítomnosť papilárnej zložky ako aj prítomnosť cievneho zásobenia.

Cystadenómy postihujú pacientky viac v menopauzálnom veku. Častokrát bývajú bilaterálne - teda na oboch stranách. Sú indikáciou na Laparoskopiu - Adnexectomiu (odstránenie vajenčíka aj vajíčkovodu) - kedže hormonálne aktivita ovárií u pacientiek v menopauzálnom veku je už minimálna.

Čo si pamätať na záver

Dôležitým faktom je že tieto cystické zmeny vaječníkov sa môžu bohužiaľ vytvoriť z mesiaca na mesiac kedykoľvek počas roka. Častokrát ide o asymptomatický nález, inokedy o príčinu bolesti v podbrušku s ktorou pacientka prichádza na vyšetrenie.

Diagnosticko-terapeutický postup ak zistíme, že máte cystu:

• Samozrejme pri diagnostikovaní cysty benígneho charakteru (najčastejšie folikulárna alebo corpusluteinná cysta) volíme vyčkávací postup. Pacientku si pozývame na ďalšiu ultrazvukovú kontrolu s určitým časovým odstupom (obvykle v rozmedzí - 1 až 3 mesiacov a to po menštruácii) a pri elevovaní laboratórnych parametrov pridávame aj kontrolné odbery onkomarkerov - kde je dôležité sledovanie ich dynamiky rastu. Ak sú laboratórne markery pri úvodnom odbere v poriadku tak ich už neopakujeme.
• Ak cysta vaječníka pri pravidelných USG kontrolách perzistuje viac ako 1/2 roka, vykazuje benígne nesuspektné znaky a nespôsobuje pacientke klinické ťažkosti, tak až potom odporúčame pacientke operačné riešenie formou Laparoskopie - tzv. Cystektomiu (odstránenie cysty)
• Vyčkávací postup nie je vhodný v prípade:
  • akútnych stavov (ruptúry cysty s krvácaním do brucha s klinickými prejavmi tzv. peritonealizácie) - kde odosielame ihneď pacientku na hospitalizáciu. Sem patrí aj suspekcia na mimomaternicovú formu tehotenstva.
  • v prípade Endometrioálnej cysty, Teratómu - odporúčame pacientke čo najskoršie operačné riešenie formou Laparoskopie - Cystektomie - ako prevenciu ďalších komplikácií.
  • suspektných USG znakov tumorov vaječníka s podozrením na malignitu alebo na tzv. Borderline tumory - kde volíme ďalšie diagnostické metódy ako je CT, MR vyšetrenie malej panvy, kontrolné laboratórne odbery onkomarkerov s následným konziliárnym vyšetrením v onkocentre za účelom určenia ďalšieho terapeutického postupu.
• Každú pacientku s diagnostikovanou cystou sa snažíme poučiť – aby doma v prípade začatia akútnych klinických príznakov (bolesť v oblasti podbrušia) , ktorá neustupuje ani po užití liekov proti bolesti (Novalgin, Paralen, Ibalgin ....) - ihneď navštívila pohotovosť Gynekologicko-pôrodníckeho oddelenia Nemocnice Poprad, a.s., ktorá funguje 24 hodín denne.

V závere máte možnosť vidieť niekoľko príkladov nami diagnostikovaných USG obrazov cysticky postihnutých vaječníkov. Všetko sa jedná o histologicky verifikované a potvrdené typy tumorov vaječníkov ako je uvedené pod obrázkami okrem anechogénnej cysty ovária v tehotenstve uloženej retrouterinne.